ТИПЫ КОНСТИТУЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

УДК 611.4

           ТИПЫ КОНСТИТУЦИИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

                                                     Петренко В.М.

ООО «ОЛМЕ», Санкт-Петербург, Россия, (194021, Санкт-Петербург, ул. Карбышева, 6, к. 2, кв. 65) Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ключевые слова: лимфатическая система, конституция, тип.    

                TYPES OF CONSTITUTION OF LYMPHATIC SYSTEM

                                                      Petrenko V.M.

OLME , St.-Petersburg, Russia,

(194021, St.-Petersburg, Karbisheva street, 6-2-65) Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Key words:  lymphatic system, constitution, type.

       Введение. Конституцияили общее устройство лимфатической системы (ЛСи) определяет ее реакции на все воздействия окружения, включая толчки лимфотока, и состоит в сегментарной организации ЛСи. Она обусловлена особенностями топографии (ветвящейся артерией) и строения стенок (клапанами) лимфатического русла (ЛР). Поэтому все сегменты ЛСи я разделил на 2 группы: 1) генеральные (общие для ЛР и кровеносного русла) или системные; 2) специальные (собственные для ЛР) или локальные – межклапанные, они объединяются с другими компонентами генеральных сегментов ЛСи посредством соединительной ткани (Петренко В.М., 2011). ЛСи является частью сердечно-сосудистой системы и тела человека в целом, которые имеют очень вариабельное строение. Выделяют разные типы телосложения (соматотипы) человека как морфологические проявления типов его конституции. Поэтому можно и следует выделять адекватные типы конституции ЛСи, они охватывают определенные индивидуальные варианты ее строения и физиологических реакций. Например: разные число и распределение клапанов на протяжении ЛР с разной конструкцией, а, следовательно, разные число, длина и размещение межклапанных сегментов детерминируют разные варианты транспорта лимфы – функционирования ЛР, в т.ч. соотношения фазной и перистальтической форм сократительной активности, раздельных и групповых сокращений соседних лимфангионов, в т.ч. их лимфоидной разновидности – лимфоузлов (ЛУ). Пассивные движения, как и морфогенез ЛР, в т.ч. комплексов микрососудов с лимфоидной тканью (периваскулярные лимфоидные узелки и т.п.), регулируются окружением ЛР. Важна связь ЛР с мышцами, степень ее выраженности, пример: цистерна грудного протока (ГП) и поясничные ножки диафрагмы – пассивное лимфатическое сердце (Haller A., 1765; Иосифов Г.М., 1930). Цистерне ГП подобен пристеночный лимфангион брыжейки в связи с мышечной оболочкой тонкой кишки (Horstmann E., 1951). Поэтому считаю разработку типов конституции ЛСи перспективным направлением развития лимфологии.

      Цель: составить виртуальные модели типов конституции ЛСи.

      Материал и методы исследования. Для описания научно обоснованных типов конституции ЛСи необходимы ее прямые, комплексные исследования на взрослых людях, лучше молодого возраста (20-35 лет). При этом следует: 1) проводить строгий отбор по группам – типичные астеники, нормостеники и гиперстеники; 2) исключить из выборок всех лиц, перенесших тяжелые заболевания, особенно сопровождающиеся поражением сердечно-сосудистой системы, лимфоидных органов и эндокринных желез, деформацией опорно-двигательного аппарата и т.п. Исследования можно проводить на трупах, но лучше – прижизненные, с лимфографией, а еще лучше – сочетанные.

      У меня нет такой возможности. Поэтому я использовал материалы редких исследований строения, к сожалению, лишь фрагментов ЛСи с учетом соматотипа, к тому же с ограниченными выборкой (Лисицын М.С., 1922; Жданов Д.А., 1945) и параллелями (Цыб А.Ф., 1978). Я провел собственный анализ этих материалов для определения виртуальных морфотипов ЛСи.

      Организация индивидуумов имеет по крайней мере две составляющие –морфологическую и функциональную (Богомолец А.А., 1926; Бунак А.М., 1941). Соматотип как морфологическое проявление конституции человека дает неполное представление об условиях формирования ЛСи так же, как морфотип ЛСи не есть полное отражение содержания конституции ЛСи. Функциональная составляющая конституции проецируется прежде всего на клеточно-тканевой уровень организации и ее субмикроскопические изменения, морфологическая составляющая – на органный (и выше) уровень и макроскопические признаки. В повседневной работе врач сталкивается в первую очередь и главным образом с соматотипом, если иметь в виду объективное исследование. Такие исследования, как биопсия, цито- и гистохимия, электронная микроскопия, лимфография, даже в условиях стационара – не общедоступная данность.

       Tиповая анатомия ЛСи. В литературе немного сведений о связи строения ЛСи или ее части с соматотипом человека. Д.А.Жданов (1945) впервые провел такое подробное исследование ГП. Исходя из его данных, люди с долихоморфным телосложением (ЛДТ) должны иметь ЛР «узкого» лептотипа (магистральная форма → простое слияние поясничных стволов), а люди с брахиморфным телосложением (ЛБТ) – ЛР «широкого» эвритипа (обширное сплетение поясничных стволов + цистерна). По моим наблюдениям у плодов человека (Петренко В.М., 1993, 1995) и судя по рисункам Д.А.Жданова, продольная дисперсия поясничных ЛУ растет в ином направлении. Как и простое слияние поясничных стволов, она должна быть характерна для ЛДТ. Но, вероятно, не стоит жестко привязывать 1 из 3 основных форм начального отдела ГП к 1 из 3 типов общей конституции человека, скорее дело в степени интегрального расширения ЛР.               

        М.С.Лисицын (1922) у 46 взрослых людей обнаружил 31 круто изогнутую шейную дугу ГП и 15 плоских, причем крутую – при узком верхнем отверстии грудной клетки, а плоскую – когда это отверстие было широким. Д.А.Жданов (1945) заключил, что у ЛДТ преобладает крутая дуга в шейной части ГП, у ЛБТ – пологая дуга.

       Мои выводы по результатам анализа обеих выборок: 1) во все возраста укорочение тела человека в связи с его расширением (ЛДТ → ЛБТ) сопровождается сходными изменениями ГП, в т.ч. опущением и уплощением дуги шейной части ГП вплоть до ее полной редукции; 2) форма и топография дуги ГП зависят от соматотипа человека в большей степени, чем от пола. Неустойчивость связи конструкции ЛСи с типом телосложения человека можно объяснить следующими причинами: 1) ограниченность изученного материала; 2) широкие индивидуальные вариации в развитии человека (генотип → фенотип) и его ЛСи, что обусловлено множеством факторов, включая наследственность и среду ее реализации; 3) возрастные изменения, особенно у плодов и детей, пожилых людей и стариков; 4) несовершенство известных классификаций типов конституций и соматотипов человека, методик их определения. Типы конституции ЛСи и не разрабатывались. Хотя уже давно предлагали различать типы кровеносного русла – магистральный, более совершенный и характерный для дефинитивных артерий, и рассыпной, как у эмбрионов (Шевкуненко В.Н., 1929).

      Генетические аспекты проблемы. Закладка поясничных ЛУ происходит у плодов человека 3-го мес, когда начинаются вторичные сращения брюшины. Увеличение объема сращений коррелирует с увеличением числа и уровня размещения поясничных ЛУ, с увеличением уровня слияния поясничных стволов и удалением его от диафрагмы с уменьшением емкости начала ГП. Причина – оба процесса сопряжены с вариабельными ростом органов и вправлением физиологической пупочной грыжи в брюшную полость плода (Петренко В.М., 1987, 1995).

      В ряду грызунов: крыса → кролик → морская свинка: 1) уменьшаются их подвижность и степень развития скелетных мышц. В медии ГП и лимфатических коллекторов голени постоянно определяется 1 мышечный слой у крысы, а у  кролика – 2 (компенсация дефицита экстравазальных факторов лимфотока); 2) грудная клетка всегда уступает животу по своим размерам (брюшной тип телосложения), а он увеличивается в связи с увеличением диаметра толстой кишки. У морской свинки стенки желудка и кишки очень тонкие, а слепая кишка достигает громадных размеров, уступая в объеме только печени, что связано с потреблением большого количества растительной клетчатки. Стенки лимфатических сосудов в брыжейке тонкой кишки у морской свинки содержат на 1 мышечный слой больше, чем у крысы и кролика. Поэтому можно выделить дигестивный и мышечный типы конституции грызунов, крайние в их ряду. Им соответствуют видовые особенности устройства ЛСи: обширные и густые сплетения мелких ЛС и ЛУ со слабым развитием цистерны ГП у морской свинки и прямо противоположная картина у крысы – дисперсный или рыхлый и концентрированный или компактный морфотипы. Они напоминают эври- и лептореальный типы кровеносного русла – широкая и узкая области ветвления сосудов с замедленным и интенсивным метаболизмом, отмеченные у макро- и микроспланхников. У травоядного кролика больше лимфатических сплетений и меньше ЛУ, чем у всеядной и подвижной крысы. Астеническому или плотоядному (по Bryant), микроспланхническому (по Viola) типу общей конституции человека ближе образ жизни и тип питания, строение тела, небольшие внутренности, особенно толстая кишка, хищников.  Но это вопрос пока неизученный (Петренко В.М., 2003, 2010-2012).

      В онтогенезе белой крысы я обнаружил сходные процессы морфогенеза ЛСи: 1) заметное расширение цистерны ГП после рождения, особенно в первые 2 нед жизни в связи с интенсификацией дыхательных экскурсий диафрагмы и алиментарного питания, началом самостоятельных движений крысят; 2) уменьшение после рождения плотности лимфатических сплетений в поясничной области – густое, двухслойное в области почек, оно почти редуцируется в течение 1-го мес жизни в связи с каудальным удлинением брюшной аорты, «расхождением» краниальных и каудальных поясничных ЛУ, поясничных и брыжеечных ЛУ в преаортальной области (почек); 2а) уменьшение емкости поясничного (сосудистого) ЛР в связи с увеличением размеров ЛУ и их микрососудистого русла (депонирование и резорбция лимфы). Кроме того, наблюдается магистрализация поясничных стволов – увеличение их диаметра, толщины и сложности строения стенок и цистерны ГП. После рождения крысы уменьшается также объем лимфатических сплетений в грудной полости, тогда как даже у зрелой морской свинки они обычно сопровождают ГП на всем или большем протяжении, а сам ГП на всем или большем протяжении удвоен. Редукция лимфатических сплетений в поясничной (и не только) области происходит уже в середине утробной жизни у человека в связи с изменениями ЛУ, которые были описаны выше у крысы после ее рождения. В эти сроки отмечают шевеления плода человека и заметные дыхательные экскурсии его диафрагмы.

      Функциональные аспекты проблемы. H.Kausel et al. (1957) изучали ГП рентгенографически на свежих трупах людей и решили, что клапаны в ГП ниже VI грудного позвонка отсутствуют. Однако на рентгенограммах, как правило, выявляется только часть клапанов (Weissleder H., 1964). Сплошное контрастирование ГП на всем протяжении наблюдается в 19,5% случаев, в 73,5% случаев встречается прерывистое наполнение грудной части ГП (Цыб А.Ф. и др., 1975). Поэтому также неудивительно, что сплетения поясничных корней ГП на рентгенограммах были обнаружены только в 10,1% случаев, а их простое слияние и цистерна – в 44,9% и 55%  случаях. В краниальном отделе ГП с более частым чередованием клапанов всегда отмечаются ритмические сокращения, характерные для коротких лимфангионов, тогда как на всем протяжении ГП – только в 25,2% рентгенокинематографических исследований. У 56,3% людей в грудном отделе ГП наблюдается продвижение контрастного вещества без явных (!?) сокращений и расслаблений отдельных сегментов, по типу «перистальтической волны» мочеточника с незначительными боковыми изгибами, у 18,5% людей – сочетание обеих описанных форм движения (Цыб А.Ф., Нестайко О.В., 1977). Сами авторы объясняют большую частоту выявления перистальтической формы в грудном отделе ГП тем, что при рентгенографии нередко не удается получить его изображение. А.Ф.Цыб (1978) рентгенокинематографически нашел в нижней и средней 1/3 ГП живого человека 1-2 клапана, а, следовательно, очень длинные лимфангионы, также преобладание (64,8%) перистальтической формы движения. Физиологам наиболее видны сокращения ГП на уровне диафрагмы и у места впадения в вену (Мандрыко Е.С., 1975; Орлов Р.С. и др., 1975). Кстати, физиологи определяют места прикрепления клапанов (и границы лимфангиона) визуально, по сужениям ГП, что недостоверно, и ставит под сомнение их выводы ! Не каждое сужение ГП связано с клапаном, а истинные предклапанные «перехваты» часто сглажены толстой адвентицией.

      Итак, следует осторожно оценивать результаты прижизненных визуальных наблюдений, в т.ч. лимфографий. Они неточно отражают строение и движения ГП. То, что А.Ф.Цыб описал как перистальтику нижней и средней 1/3 ГП без явных сокращений его отдельных сегментов, может представлять собой волну группового сокращения нескольких соседних  межклапанных сегментов ГП. Это становится возможным благодаря межлимфангионным, причем надклапанным продольным пучкам миоцитов, которые объединяют мышечные манжетки первых лимфангионов ГП в единую мышечную полосу (Петренко В.М., 2007).

      Отдельно остановлюсь на следующем сообщении о движениях сегментов ГП человека: «В шейном отделе, в отличие от грудного, четко дифференцируются фазы наполнения отдельных сегментов… Наполнение каждого сегмента, ограниченного 2 клапанами, происходит из нижележащего сегмента. До тех пор, пока в нем не накопится достаточного количества контрастного вещества, не происходит открытия клапана» (Цыб А.Ф., Нестайко О.В., 1977). Это прижизненное, рентгенокинематографическое наблюдение служит еще одним подтверждением в пользу моих представлений о том, что лимфангион устроен и функционирует как межклапанный сегмент – оба пограничных клапана (входной и выходной) входят в его состав (Петренко В.М., 1987-2010).

      Прижизненные, рентгенографические исследования свидетельствуют о зависимости уровня и формы начала (истока) и шейной дуги ГП от многих факторов, но в первую очередь – от телосложения человека. У лиц пикнической конституции ГП нередко формируется уже на уровне III поясничного позвонка. При астенической конституции начало ГП смещается в направлении XII грудного позвонка. При низком начале ГП, на уровне II и III поясничных позвонков, цистерна выявляется приблизительно в 2 раза чаще, чем при высоком (Цыб А.Ф. и др., 1975; Цыб А.Ф., 1978).

       Клинические аспекты проблемы. Представьте себе, что с какой-то, достаточно высокой степенью точности врач сможет по внешнему виду пациента (соматоскопия) и еще с использованием некоторых общедоступных методов исследования (антропометрия) указать на особенности устройства, тип конституции его ЛСи. В предыдущих разделах статьи я уже наметил крайние (морфо)типы ЛСи – компактный или «иммунный» и дисперсный (рыхлый) или емкостный. Но подробно составить и обосновать их клинико-морфологическую характеристику еще только предстоит.

       Знания о корреляции строения ЛСи в целом и отдельных ее частей с соматотипом человека имеют важное практическое значение, особенно в области хирургии – для профилактики повреждения лимфатических протоков и стволов при оперативных вмешательствах или для оптимизации доступа к ним с целью установить в них катетер.

      Известно также, чтоуастеников и гиперстеников с детского возраста снижена устойчивость к инфекционным заболеваниям (Маслов М.С., 1925). Между тем разные типы конституции человека характеризуются преимущественным развитием разных соединительных тканей (Богомолец А.А., 1924): астенический тип – вяло реагирующей, тонкой, нежной СТ (может быть ретикулярной вокруг синусов ЛУ ?); фиброзный тип (~ мышечный) – плотной, волокнистой СТ (сухожилие диафрагмальной мышцы около цистерны ГП ?); пастозный, липоматозный (дигестивный) тип – рыхлой и жировой СТ, склонных к задержке жидкости (сплетения ?). Т.е. увеличение плотности окружающей СТ (медиатора экстравазальных факторов лимфотока) приводит к увеличению транспортных возможностей ЛР, в т.ч. в ЛУ: соотношение структуры и функций ЛУ фрагментарного, транспортного и компактного, «иммунного» типов.

       Заключение. По строению и функции ЛСи можно наметить следующие параллели: 1) астенический тип конституции человека (ЛДТ) – морфотип ЛСи компактный (по ЛС) или лимфоидный (увеличение числа, уровня и площади размещения ЛУ – «иммунный» ?); 2) дигестивный, гиперстенический или пастозный, липоматозный тип конституции человека (ЛБТ) – дисперсный или рыхлый (емкостный) морфотип ЛСи (человек ~ морская свинка – ?); 3) нормостенический или фиброзный тип конституции человека (ЛМТ) – транспортный мезотип ЛСи (человек ~ крыса – ?). От «транспортного», мышечно-фиброзного мезотипа конституции ЛСи отходят 2 крайних, иммуногипорезистивных ее типа – «узкий», реактивный лептотип и «широкий», пастозный или емкостный эвритип, в которых снижается мышечный тонус. Это компенсируется увеличением объема лимфатических сплетений – узловатых у астеников (компактная, лимфоидная форма – сети синусов в ЛУ с их емкостной функцией, расширяемой «перекачкой» части лимфы в венозное русло) и обширных сосудистых, часто с цистерной у гиперстеников (дисперсная, емкостная форма). Между тем при простом слиянии поясничных стволов длина ГП, вероятно, наименьшая в связи с высоким началом ГП. Поэтому в таком ГП может быть меньше клапанов, по крайней мере в начале ГП, где длиннее межклапанные сегменты при простом слиянии корней ГП. Это детерминирует преобладание перистальтической формы сократительной активности в начале ГП, как утверждал А.Ф.Цыб (1978), но без учета конструкции начального отдела ГП. 

      Представленные данные позволяют предположить, что ЛСи имеет 2 крайних морфотипа: узкий и магистральный – лептотип, широкий и дисперсный – эвритип (рис. 1). Они, вероятно, соответствуют 2 крайним  соматотипам человека. Но должен подчеркнуть: я  предлагаю виртуальные модели морфотипов ЛСи как части типов конституции ЛСи. Их реальное содержание и соответствие типам конституции человека еще предстоит выяснить в ходе комплексных исследований.

Рис. 1. Крайние виртуальные морфотипы лимфатической системы (А – лептотип; Б – эвритип) у людей с долихоморфным (h↑) и брахиморфным (s↑) телосложением на примере конструкции и топографии грудного протока и его корней. А: 1 – острый левый венозный угол шеи; 2,3 – высокая и узкая, крутая шейная дуга и грудная часть грудного протока; 4 – поясничные стволы с их высоким и простым слиянием в грудной полости; 5 – поясничные лимфоузлы; Д – диафрагма. Б: 1 – развернутый левый венозный угол шеи; 2,3,4 – низкая и широкая, пологая шейная дуга, грудная часть и цистерна грудного протока; 5 – сплетение поясничных стволов; 6 – поясничные лимфоузлы; Д – диафрагма. 

Публикации В.М.Петренко, базовые для статьи:

1. Эволюция и онтогенез лимфатической системы. Издание 2-е. – СПб: изд-во ДЕАН, 2003. – 336 с.

2. Функциональная морфология лимфатических сосудов. Издание 2-е. –  СПб: изд-во ДЕАН, 2008. – 400с.

3. Сегментарная организация транспорта лимфы // Фунд.иссл-я. – 2008. – № 12.

4. Морфогенез периваскулярных лимфоидных узелков // Междунар.журн. прикл. и фунд. исслед-й. – 2011. – № 3.  

5. Лимфатическая система: определение  // Усп.совр.естеств-я. – 2011. – № 3.

6. О сегментарном строении лимфатической системы: Мат-лы IV съезда лимфологов России. – М.: Проспект, 2011.

7. Конституция лимфатической системы // Бюллетень СО РАМН. – 2012. – Т. 32. –  № 2.

8. Segmentary construction as constitution of lymphatic system // European Journal of Natural History. – 2012. – N 3.

9. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение I // Соврем. наукоемк.технол-и. – 2012. –  № 7.

10,11. Типы конституции лимфатической системы. Сообщения II, III // Междунар.журнал приклад. и фунд. исслед-й. – 2012. – № 8.

12. Интеграция сегментов лимфатической системы // Междунар.журнал приклад. и фунд.исслед-й. – 2012. – № 8.

13. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение IV // Междунар. журнал приклад. и фунд. исслед-й. – 2012. – № 10.

14. Двухуровневая сегментация лимфатического русла и регуляция сегментарного лимфотока // Междунар.журнал приклад. и фунд.исслед-й. – 2012. – № 12.

15. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение V. Клинические аспекты проблемы // Междунар.журнал приклад. и фунд.исслед-й. – 2012. –  № 12.

16. Сегментарная организация лимфатической системы и тела человека // Междунар.журнал приклад. и фунд.исслед-й. – 2012. – № 12.

17. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение VI. Клинические аспекты проблемы // Соврем.наукоемк.технол-и. – 2013. –  № 1.

18. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение VII. Генетические аспекты проблемы // Междунар.журнал приклад. и фунд. исслед-й. – 2013. –  № 1.

19. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение VIII. Генетические аспекты проблемы // Междунар.журнал экспер.образ-я. – 2013. –  № 3.

20. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение IX. Генетические аспекты проблемы // Междунар.журнал приклад. и фунд.исслед-й. – 2013. –  № 3.

21. Типы конституции лимфатической системы. Сообщение X. Функциональные аспекты проблемы // Усп.совр.естеств-я. – 2013. –  № 4.

22. Морфотипы лимфатической системы // Усп.совр.естеств-я. – 2013. – № 7.